El triángulo de evaluación pediátrica: ¿mi hijo está enfermo grave? (II)


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Federico Ferrero

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La apariencia. Es decir, el aspecto que presenta un niño y su estado de alerta al entorno, y que valoraremos teniendo en cuenta:
- si su forma de actuar es normal. ¿Cómo interactúa con el entorno?
- su mirada. ¿Es esquiva o sostenida?, ¿se centra en objetos o es una "mirada perdida"?
- si se lo puede consolar o se encuentra en una situación más o menos inconsolable.
- si habla o llora, o se mantiene silencioso. ¿Se comunicar normalmente o se queja?
- su tono muscular. ¿Cuál es su grado de movilidad? ¿y la tonicidad de sus músculos (rigidez o flacidez) es normal?

La respiración. Es decir, todo lo relacionado con la normalidad o anormalidad en el trabajo respiratorio del chico, teniendo en cuenta:
- su frecuencia respiratoria (veces que respira por minuto). ¿La notamos rápida o lenta en comparación a lo normal?. Aunque no hace falta contar las respiraciones, sépase que en condiciones normales la respiración de un niño no debería ser menor a 20 respiraciones por minuto ni mayor a 40, pero esto es sólo orientativo.
- su esfuerzo respiratorio. ¿Le causa trabajo respirar? ¿Se le marcan las costillas o retrae el esternón al hacerlo? ¿Se le marca el abdomen? (uso de músculos no habituales para la respiración) ¿"Aletea" las alas nasales al hacerlo (le hace falta más aire del que inspira)?
- posibles ruidos al respirar (ruidos respiratorios). ¿Ronca? ¿está disfónico o afónico? ¿Su voz es más baja de lo normal? ¿Se escuchan silbidos, pitidos, quejidos o gemidos cuando respira?
- su posición, que puede depender de la necesidad de colocar su cuerpo de determinada forma para poder respirar mejor. ¿Se coloca semisentado y/o en posición fetal (postura normal para intentar respirar mejor) ¿Mueve la cabeza al momento de inspirar aire o está con los brazos en posición anormal?.

La circulación de la piel (sanguínea). Es decir, todo lo que indique un anormal funcionamiento del sistema circulatorio a través de la visualización de la circulación cutánea y aspecto de la piel, tal como:
- el color de su piel. ¿Está pálido, cianótico o azulado (hipoxia o hipovolemia), amarillento (infección o sepsis) o sonrosado (normalidad)? ¿Presenta manchas, puntos negros o algún tipo de sarpullido (petequias)?
- el aspecto de su piel. ¿Está seca, transpirada, tensa, o con coloración o aspecto irregular dependiendo de la zona?
- ¿cuál es su relleno capilar?.
- ¿cuál es su temperatura?.
- adicional y opcionalmente (si se cuenta con la formación y/o las herramientas necesarias para hacerlo) se puede tomar el pulso y la frecuencia cardíaca.

Teniendo en cuenta estos tres lados del triángulo (apariencia, trabajo respiratorio y circulación), y valorando cada uno de ellos como "norma" o "anormal", podremos concluir si la situación de salud del niño implica una emergencia o no, teniendo en cuenta la siguiente tabla:

Todos los lados del triángulo "normal", el niño se encuentra ESTABLE y no es necesario por el momento que lo vea un médico.

Uno o dos lados del triángulo "anormal", el niño se encuentra INESTABLE, es necesario que lo evalúe un médico para evaluar el grado de esta inestabilidad y actuar en consecuencia. En este caso hay varias posibilidades: - Su apariencia podría ser anormal, y su trabajo respiratorio y circulatorios normales, pudiendo padecer algún tipo de enfermedad generalizada o problema en el SNC (golpe o traumatismo, TCE, infección, hipoglucemia, intoxicación, etc.).

- Su apariencia y su circulación podrían ser normales, pero su trabajo respiratorio anormal (dificultades respiratorias) padeciendo algún tipo de EPOC u obstrucción de las vías respiratorias por alguna enfermedad: asma, laringitis, bronquitis, crup laríngeo, neumonía, etc. Si además del trabajo respiratorio anormal se le suma una apariencia anormal, estaremos ante un fracaso respiratorio, que suma a todas las posibilidades anteriores la de algún tipo de herida o lesión a nivel de la caja torácica, como por ejemplo un neumotorax.

- Su apariencia y su trabajo respiratorio son normales, pero la circulación de la piel son anormales, lo que indicaría algún tipo de shock compensado producto o evidenciado por diarreas, vómitos, hemorragias internas (golpes), etc. Si a esta anormalidad circulatoria de la piel se le suma una apariencia anormal, tendremos lo que se denomina "shock descompensado", donde a las anteriores causas hay que sumar la de quemaduras, politraumatismos y posibles sepsis a nivel generalizado.

Los tres lados del triángulo "anormal", el niño se encuentra en estado CRITICO, y se lo debe evacuar con urgencia a un hospital o centro de salud, ya que corre peligro inmediato si vida. El infante podría estar en parada cardiorespiratoria o esta ser inminente.



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